1 сторона листа
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ 

1. Фамилия, имя, отчество 										
2. Год, число и месяц рождения 									
3. Занимаемая  должность  на  момент  аттестации  и  дата назначения на эту
должность												
													
4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого
звания 												
(когда и какое учебное заведение окончил, специальность
													
и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)
5. Сведения о повышении квалификации за  последние  5  лет  до  прохождения аттестации 
													
6. Стаж педагогической работы (работы по специальности) 					
													
7. Общий трудовой стаж 										
8. Краткая оценка деятельности  педагогического работника 					
																																							
9. Рекомендации аттестационной комиссии 																																														
10. Решение аттестационной комиссии: уровень квалификации по должности  (указывается  должность педагогического  работника)

соответствует (не соответствует) требованиям, предъявляемым к первой (высшей) квалификационной категории)
11. Количественный состав аттестационной комиссии 						
На заседании присутствовало _______ членов аттестационной комиссии
Количество голосов за _____, против ______
2 сторона листа
12. Примечания 																								

Председатель												
аттестационной комиссии		      (подпись)		 		 (расшифровка подписи)

Секретарь												
аттестационной комиссии		      (подпись)		 		 (расшифровка подписи)

Дата проведения аттестации и принятия решения аттестационной комиссией

Установлена __________________________ квалификационная категория сроком на 5 лет 
													
(дата и номер распорядительного акта органа исполнительной власти субъекта РФ, осуществляющего управление в сфере образования (федерального органа исполнительной власти)

    М.П.

С аттестационным листом ознакомлен(а) 								
                                                                                                        (подпись педагогического работника,   дата)
С  решением  аттестационной  комиссии  согласен  (не  согласен) / согласна (не согласна) 

													
(подпись)								(расшифровка подписи)